- lundi 2 novembre 2009 : Arrivée de l'Institut de proctologie Léopold Bellan au sein du Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
Prise de rendez-vous pour une consultation : 01 44 12 80 00
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La gastro-proctologie et la gastro-entérologie : préparez votre hospitalisation
► Consultation d'anesthésie
Elle est obligatoire et doit avoir lieu au plus tard quarante huit heures et/ou plus tôt un mois avant votre intervention.
Il faudra apporter avec vous les examens de sang les plus récents, et le cas échéant, tous les documents médicaux vous concernant (radiographies pulmonaires; électrocardiogramme, etc.), également votre carte de groupe sanguin si vous en avez une et vos dernières ordonnances si vous suivez un traitement et noter les médicaments auxquels vous êtes allergiques.
Cette consultation est importante car elle permettra aussi de déterminer le type d’anesthésie générale ou rachianesthésie, les précautions à prendre pendant votre anesthésie et dans les suites opératoires, si vous pressentez des maladies particulières.
Le choix entre ces différentes modalités d’anesthésie ne modifie ni le geste opératoire ni le résultat.
► Veille de votre intervention
Aucune préparation colique n’est nécessaire à ce genre d’intervention sauf cas particulier. Le site opératoire sera rasé par une infirmière ( vous pouvez vous raser vous-même le jour de l’entrée à l’hôpital mais l’infirmière vérifiera toujours sa précision).Vous prendrez une douche avec un produit antiseptique moussant le soir et le matin avant l’arrivée au bloc opératoire.
Un dîner léger vous sera servi vers 19 heures et vous devrez rester strictement à jeun à partir de minuit (c’est-à-dire, pas d’eau, aucun aliment, pas de cigarette, pas de chewing gum etc.).
Un des anesthésistes de l'hôpital passera vous voir pour se renseigner sur d’éventuel changement depuis la consultation d'anesthésie préopératoire.
► Le jour de l'interventionAprès avoir pris votre douche, vous vous habillerez avec la tenue de bloc que l’on vous fournira (il n’est pas possible de revêtir ses effets personnels pour des raisons évidentes d’aseptie et de risque de transmission d’infection nosocomiale).
Il ne faut pas : se maquiller, se vernir les ongles (car cela risque de perturber ou d’empêcher le bon fonctionnement des appareils de surveillance au bloc opératoire), porter ses bijoux que vous déposerez dans le coffre central de l'hôpital. Il est indispensable de retirer son alliance et ses prothèses mobiles dentaire, auditive ou autre qui risquent d’être endommagées lors de votre passage au bloc. L’infirmière vous donnera une prémédication pour vous décontracter et vous préparer à l’intervention.
A votre retour du bloc opératoire, il vous sera strictement interdit de vous lever, de boire et de manger avant autorisation de l’infirmière, vous disposez d’une sonnette pour appeler l’infirmière en cas de besoin.Une surveillance post-opératoire sera assurée par les infirmières (un médecin urgentiste est présent dans l’hôpital 24H/24 et un proctologue est d’astreinte).
► Les suites de votre intervention
Dans les suites de toutes les interventions :
- La fatigue
C’est en fait plus une conséquence qu’une complication car elle est quasi constante mais est de durée variable en fonction de l'intervention parfois pendant quatre semaines. Il faudra en tenir compte pour la gestion de la période post-opératoire.
Il faut cependant préciser que cette fatigue n’est pas secondaire à l’anesthésie. En effet les nouveaux produits utilisés sont d’élimination rapide et les appareils de surveillance permettent de corriger instantanément les épisodes d’hypoxie survenant parfois lors de l’intervention.
Mais bien secondaire aux douleurs post-opératoires et au rythme de vie de l’hôpital qui perturbe souvent nos habitudes.
- L’hémorragie
Rare, elle peut survenir dans les quinze jours (environ) qui suivent l’intervention.
Elle impose un geste d’hémostase soit sous anesthésie locale soit sous anesthésie générale.
C’est la raison pour laquelle il ne faut pas s’éloigner pendant les deux semaines qui suivent l’opération. En particulier tout voyage en avion ou en train est formellement déconseillé.
Par contre la présence de sang sur le papier ou sur les selles est normale et peut survenir à tout moment et est le plus souvent déclenché par des matières plus dures. Ce qui est anormal c'est soit des selles formées que de sang avec des caillots, soit du sang qui coule tout seul.
- La constipation
La première selle survient en règle le deuxième ou troisième jour post-opératoire.
Des laxatifs (Mucilages, Paraffine, Macrogol et Lactulose, seul ou en association) seront donc systématiquement prescrits.
Les douleurs, la crainte d'aller à la selle et l'alitement sont en effet autant de facteurs favorisants.
Parfois il existe un retard à l’évacuation qui imposera une prise d'un ou de deux litres de solution reconstitué de Macrogol.
Dans d’autres cas, il peut se constituer un « bouchon » (fécalome) de matières pour lequel un lavement sera nécessaire.
- La rétention d’urine
Elle peut être liée à la douleur ou à une constipation (phénomène réflexe) ou chez l’homme, à un adénome prostatique parfois méconnu.
Elle survient toujours dans les suites immédiates de l’intervention.
Elle se traite le plus souvent par des médicaments (Alfuzosine 2,5mg trois comprimés par jour ou association Bromazepam 6mg ½ comprimé associé à deux Phoroglucinol Lyoc, trois fois par jour), mais peut nécessiter un sondage, voire la mise en place d’une sonde à demeure.
- Le retard de cicatrisation
Les délais de cicatrisation sont variables en fonction de l’intervention. Nous ne pouvons que communiquer les moyennes par intervention et il faut donc savoir que la cicatrisation peut être plus longue sans que cela soit vraiment anormal.
Par contre des retards de cicatrisation existent pouvant atteindre une année sans que l’on n’en connaisse les causes.
* Après une hémorroïdectomie :
- La cicatrisation demande en moyenne 6 semaines
Les douleurs sont surtout importantes lors de la selle et du toucher rectal quotidien et la position assisse qui est inconfortable.
Il faudra donc en moyenne prévoir un arrêt de travail de quatre semaines.
Parfois, lors de la cicatrisation, les ponts séparant les quatre plaies de l'hémorroïdectomie s'accolent et forment des replis de peau appelés marisques. Ses marisques ne sont pas des hémorroïdes et il est possible d'en assurer l'exérèse sous anesthésie locale, lors de la consultation, si elles sont gênantes ou inesthétiques.
- Le rétrécissement
Très rare, il impose un nouveau geste chirurgical, s’il est très serré.
Sa prévention est assurée par un toucher rectal quotidien fait par le médecin pendant l’hospitalisation puis par vous-même (ou plus rarement par une infirmière à domicile, en effet par expérience le toucher est mieux accepté lorsqu’il est fait par le patient qui est plus détendu) lorsque vous serez rentré chez vous.
A noter que le patient ressent parfois une sensation de rétrécissement, de selles plus petites qu’avant l’opération alors que la souplesse des plaies opératoires est normale. Cette sensation disparaît avec le temps et survient surtout lorsque l’intervention était nécessaire en raison de prolapsus hémorroïdaire permanent.
- Les troubles de la continence
La manifestation en est une perte du contrôle des gaz ou de petites fuites de matières (soiling).
Ils s’observent surtout lorsque existe un déficit préalable de la continence. La difficulté tient ici à ce que ce déficit préexistant peut n’être pas apparent et se démasquer au décours de l’intervention (les hémorroïdes assurent 10 à 15% de la continence).
De même à ce sujet, il faut également rappeler que les hémorroïdes ne peuvent en aucun cas être responsables de constipation et que souvent des difficultés à vider correctement son rectum (responsable alors de soiling) sont mis, à tord, sur le compte des hémorroïdes avant l’intervention et de ce fait passent au premier plan après la cicatrisation.
- La récidive
Exceptionnelle, elle peut se traduire par la réapparition de saignements (en fait le plus souvent en rapport avec une cicatrisation fragile) que l'on peut traiter par des scléroses hémorroïdaires ou des photcoagulations à l'Infra-rouge ou par la survenue de petites thromboses.
Il est rarissime que l’on soit amené à ré-intervenir (5%) en raison de la réapparition d’un prolapsus et souvent dans ces cas, il existe également un discret prolapsus muqueux rectal surajouté.
* Après une anoplastie (traitement chirurgical de la fissure anale) :
La cicatrisation est normalement obtenue au bout de six semaines :
La douleur est surtout importante lors de la selle. Cette douleur est dans 50% des cas identique à celle ressentie lors des poussées de fissure anale, dans 10% des cas plus importante et dans 40% des cas moins importante.
Il faut donc prévoir un arrêt de travail de trois semaines en moyenne.
- Une infection locale
Elle est possible, mais exceptionnelle avec l’apparition d’un abcès au niveau de la plaie d’anoplastie. Ceci peut arriver longtemps après la cicatrisation.
Elle nécessite, le plus souvent, un nouveau geste chirurgical : exérèse au bistouri électrique comme lors du traitement d’une fistule anale basse.
- La récidive d’une fissure anale
Est rare (0,5%) mais possible, favorisée avant tout par la constipation.
Une nouvelle intervention est alors le plus souvent nécessaire.
* Après un abcès ou une fistule (stades différents de la même maladie) :
Certaines formes d’infection gravissime, heureusement très rares, nécessitent un traitement de réanimation après l’intervention en urgence.
La mise à plat d’une fistule anale nécessite toujours la section d’une partie des sphincters de l’anus, l’importance de cette section est un facteur déterminant de la décision thérapeutique :
- Si la section musculaire est peu importante, la continence n’est pas menacée. Le traitement comporte alors une seule opération (traitement par section en un temps).
- Au contraire, si une importante partie des muscles doit être sectionnée :
* la continence peut être menacée par une section en un seul temps. La règle est alors d’intervenir en plusieurs temps et de placer, un fil élastique de drainage dans le trajet fistuleux, lors de la première intervention.
* Une nouvelle intervention est alors nécessaire après la cicatrisation de ce premier temps opératoire. Deux techniques sont envisageables :
. soit la section en un temps du trajet,
. soit le trajet sera progressivement mis à plat en effectuant plusieurs opérations de section successives (traitement par section en plusieurs temps) ou « section lente » du sphincter réalisée par la mise en tension du fil élastique lors des consultations post-opératoires.
. Le choix entre ses différents gestes dépend essentiellement des habitudes du chirurgien qui vous a opéré.
- La cicatrisation nécessite en moyenne huit semaines
- les douleurs sont en règle modérées et il peut exister des suintements parfois importants mais qui restent normaux.
- La position assisse peut être inconfortable surtout en cas de fistule haute où des soins locaux par une infirmière sont souvent nécessaires compte tenu de l’importance de la plaie.
- L'arrêt de travail est donc fonction de la hauteur du trajet :
* Il est de trois semaines, en moyenne, en cas de fistule basse,
* il peut atteindre seize semaines en cas de fistule haute et complexe quand la reprise du travail est impossible entre les temps opératoires.
Des troubles de la continence (difficultés pour retenir les gaz et les selles liquides) peuvent survenir :
- surtout si coexistent d’autres facteurs de risque de l’incontinence tels que : diarrhée chronique, colopathie fonctionnelle, antécédent d’accouchement difficile, intervention proctologique préalable.
- Ces facteurs seront pris en compte par votre opérateur et peuvent nécessiter un traitement en plusieurs temps afin de limiter les risques d’altération de la continence.
- Les troubles de la continence, s’ils surviennent, peuvent nécessiter pour eux-mêmes des opérations spécifiques.
- Les récidives
Elles sont généralement le fait des fistules « complexes » et ne dépassent pas 5%.
- Il s’agit en général de ramifications des trajets dont le drainage était insuffisant.
- Elles nécessitent de nouvelles interventions.
* Après l'exérèse d'un sinus pilonidal :
- La cicatrisation
Elle est longue, en moyenne de deux mois.
- Après l’exérèse du sinus, la plaie est laissée ouverte.
- Les suites
Elles sont peu douloureuses, mais contraignantes. Les soins post-opératoires consistent à combler la plaie régulièrement avec des pansements cicatrisants et nécessitent généralement l'aide d'une infirmière.
- La surveillance de la cicatrisation par l’opérateur est un temps fondamental qui permet d’obtenir une guérison, la cicatrice au fond du sillon inter fessier, est à peine visible dans la majorité des cas.
- Un arrêt de travail de plusieurs semaines est justifié. Il en est de même vis-à-vis de la pratique sportive.
La surinfection de la plaie responsable de douleur est possible mais cède bien à un traitement par antibiotiques.
- La récidive
Elle est rare de moins de 2% :
- survient surtout lorsque l’exérèse a été trop « économique »,
- une nouvelle intervention est alors nécessaire.
* Après le traitement chirurgical de la Maladie de Verneuil :
- La cicatrisation
- Elle est longue et prend en moyenne huit semaines.
- Les douleurs sont peu importantes mais, surtout, si l’exérèse des lésions est large, il existe une gêne très handicapante qui entraîne un arrêt de travail d’au moins six semaines.
- Comme dans les suites de l’exérèse d’un sinus pilonidal, les soins post-opératoires dispensés par une infirmière, dans presque tous les cas, sont lourds.
- la cicatrice peut être scléreuse, mais exceptionnellement source de limitation de la souplesse de l’articulation de la hanche lorsque les lésions sont importantes.
- La récidive
Elle n’existe pas, mais d’autres territoires peuvent être atteints ce qui conduira à d’autres interventions pour exérèse.
* Après la destruction des condylomes acuminés :
- La cicatrisation
Elle est en moyenne de quatre semaines.
- La douleur
Elle est très souvent intense, surtout aux moments des premières selles, nécessitant parfois la prescription de sulfate de morphine, souvent un arrêt de travail d’une semaine.
- La récidive
Elle est fréquente, le plus souvent les lésions peuvent être détruites sous anesthésie locale en consultation mais une nouvelle intervention est parfois nécessaire.
- Une surveillance régulière est donc indispensable et dure en moyenne six mois.
- Surtout que la dégénérescence des condylomes acuminés en carcinome épidermoïde est possible.
- L’apparition d’une sténose est exceptionnelle.
- Elle survient lorsqu’il existe de nombreuses localisations du canal anal.
- Une intervention chirurgicale (le plus souvent fente de la sténose au bistouri à lame) est alors nécessaire.
* Après une anopexie de Longo :
- La cicatrisation
Il n’y a pas de délai puisqu’il s’agit de l’agrafage circulaire du tissu rectal sus hémorroidaire et de la partie haute des hémorroïdes internes.
- La douleur
A type de pesanteur rectale, elle peut durer une semaine, mais elle est plus facilement contrôlable car elle est constante dans la journée, mais peut entraîner un arrêt de travail d’une semaine.
Des complications sont possibles :
Dans les suites immédiates :
Les hémorroïdes internes laissées en place par la technique peuvent se thromboser mais le plus souvent un traitement médical suffit.
Une fissure anale peut apparaître et une intervention chirurgicale est parfois alors nécessaire.
Plus tardivement :
Une sténose au niveau de la ligne des agrafes est possible et nécessitera une dilatation sous anesthésie générale si elle est serrée et invalidante. Un prolapsus peut également persister. Des cas de fistules recto-vaginales on été décrits surtout si la ligne d’agrafes est trop haute et la bourse trop profonde et doit donc pouvoir être évitée.
- Les récidives
Elles sont selon certaines séries assez fréquentes et de toute façon le recul de cette nouvelle technique est encore insuffisante pour juger de son efficacité à long terme.
Une hémorroïdectomie type Bellan est de toute façon toujours possible en cas de l'échec de l'anopexie même si techniquement l'abaissement des tissus hémorroïdaires laissées en place est plus difficile.
